摘要:

目的　探讨补充含有蛋白质、微量营养素的辅助食品对婴幼儿身长和体重的影响。

方法　从甘肃省5 个贫困县选取1478 名4～12 个月的婴幼儿分成2 组,所有儿童均在保持其家庭习惯辅助食品添加的前提下,每天再补充1 包不同配方的营养补充物,其中配方1 组补充了蛋白质和微量营养素,配方2 组补充了与配方1 组同等的能量,每隔6 个月对全部儿童补充一次大剂量维生素A。补充期间,每3 个月进行一次体格测量,两组儿童观察到满24 个月为止。

结果　基线调查时,配方2 组LAZ和WAZ要优于配方1 组,配方1组儿童的营养不良率均高于配方2 组,但差异无显著性( P > 0.05) 。补充12 个月以后,配方1 组和配方2 组儿童LAZ、WAZ和营养不良率已经没有差别。如果比较同一个儿童随访调查与其基线调查时的LAZ 差值、WAZ差值的变化,配方1 的作用要优于配方2 ,效用尺度是0.17。对于基线调查不同营养状况的儿童,配方1组均有正的效用。所有儿童满24 个月时,儿童身长和体重Z评分的变化值在配方1 组和配方2 组之间有显著意义( P < 0.05) ,配方1 组婴幼儿身长的变化值要显著大于配方2 组( P < 0.05) ,如果只分析基线调查时月龄小于7 个月的儿童,配方1 组儿童身长Z评分的变化值要显著优于配方2 组( P < 0.005) ,儿童平均身长要多增加1.3cm( P < 0.005) 。

结论　辅食补充物可以促进婴幼儿的体格发育,家庭水平强化辅食在中国贫困农村是可行的。

关键词:营养素强化　辅食补充物　婴幼儿　身长　体重　Z评分

在大多数发展中国家,儿童营养不良仍然是一个常见的问题,其发病高峰时期是6～18 个月,这也是儿童进行辅食添加的时期,24 个月以下儿童正常发育所需要的铁和锌摄入不足,缺铁性贫血、一种或多种微量营养素缺乏在儿童中很常见[1 ] 。儿童发育迟缓和贫血的高发时期对于营养相关项目的设置具有重要意义,婴儿和儿童早期成为营养和健康项目的重点,但是这个年龄段儿童在许多方面还没有得到重视,特别是以食物为基础的旨在改善儿童膳食质量的营养干预。

中国农村婴幼儿营养状况在过去10 年中已有较大改善,但是2000 年贫困农村儿童生长迟缓率基本没有变化,仍达到30 % ,低体重率反而增加了217 个百分点;东部和西部地区相比,西部地区的儿童低体重率和生长迟缓率都是东部的2倍[2 ] 。甘肃省地处我国的西部,2001 年甘肃省营养监测调查贫困农村儿童营养不良率在18 个月龄时达到24 % ,在4～5岁时为32 %。

有研究表明,5 岁以下儿童营养不良的重要因素是4～6个月以上儿童的在母乳喂养的同时得不到及时与合理的辅助食品添加,而4～24 个月儿童的生长迟缓率与辅食添加的质量密切相关[3 ] 。目前,我国农村幼儿有20 %到8～10 月龄还未添加谷类,即使添加了谷类,蛋、奶、蔬菜等也不足。肉类摄入很少,22～24 月龄儿童约有20 %未添加任何肉类[4 ] ,我国农村存在着辅食添加不及时且质量很差的情况,从而会导致儿童能量和微量营养素摄入的不足。

本研究从改善4～12 月龄儿童的生长发育不足入手,旨在提高婴幼儿辅助食品的质量,改善贫困地区儿童营养,以探索在贫困地区进行低成本的儿童营养改善途径,以进一步证实辅助食品质量对儿童生长的影响。

1 　调查对象和方法

1.1 　调查对象

在甘肃省天祝、静宁、定西、清水、景泰5 个贫困县,首先从每个县农村中选取4～12 月龄儿童200 名为配方1 组,在自然、经济条件等相似的其它村选择4～12 月龄儿童100 名为配方2 组。每个村的婴幼儿都给予同一配方的营养补充物。

1.2 　研究方法

对儿童及其家庭进行基线调查之后,所有儿童均在正常母乳喂养、保持其家庭习惯辅食添加的前提下,每天再补充1包营养补充物,其中配方1 以大豆粉为基底,强化了6.0mg铁、4.1mg 锌、385mg 钙、0.2mg 维生素B2 、280 IU 维生素D; 配方2 以米粉为基底,加植物油使之达到与配方1 的热能相等,即每10g 含热能44kcal 。将营养补充品加入婴幼儿食物中混合后或单独食用,2 组儿童均每6 个月补充一次大剂量维生素A(1 ×105 至2 ×105U) ,每个儿童观察到2 岁为止。补充期间,每3 个月进行一次体格测量。

1.3 　评价指标

1.3.1 　年龄别身长和体重Z 评分　根据世界卫生组织推荐的各年龄组的身长、体重作为参考标准,计算儿童的Z 评分,评价儿童营养状况的指标有按年龄的体重(weight for age Zscore ,WAZ) 和按年龄的身长(length for age Z score ,LAZ) 。本研究主要比较儿童Z评分在补充营养物前后的改变,评价2 种不同配方辅食补充物对儿童生长的作用。

1.3.2 　效用尺度(effect size) 　效应尺度是反映研究的处理和效应之间关联程度的统计量[5 ] 。其计算方法是配方1 组与配方2 组平均变化值的差除以两组平均变化的总标准差得出的数值为效用尺度。效用尺度值在0.2 左右是有小的作用,0.5左右是中等作用,0.8 左右是有大的作用。

1.4 　数据分析

用EpiData3 建立数据库和编写逻辑检错程序进行数据的录入,采用SASfor Windows 8.2 软件对资料进行清理和统计分析。统计方法有t 检验、χ2 检验,用一般线性模型( GLM) 进行方差分析。在调查过程中,身长和体重测量实行了严格的质量控制。整个研究经中国疾病预防控制中心伦理委员会审查同意。

2 　结果

2.1 　基本情况

2001 年10～11 月,在甘肃省天祝、静宁、定西、清水和景泰县进行了儿童辅食添加基线调查,共调查1478 名儿童,其中配方1 组978 名,配方2 组500 名。这5 个县都是国家级贫困县,年人均收入在1500 元以下,调查儿童所在乡镇能够代表各县的整体水平。基线调查中儿童男:女性别比例、低出生体重率、4 个月以内纯母乳喂养率、母亲文化程度、家庭安全饮用水等两组之间差异亦没有显著性,两配方组儿童不同月龄组的分布在基线调查和随访调查中保持一致,在这些方面两个配方组具有可比性。

2.2 　儿童的体格生长情况

2.2.1 　儿童Z评分的变化　基线调查中两配方组儿童LAZ分别为- 0.68 和- 0.56 ,配方2 组LAZ 要优于配方1 组( P =0.049) ;WAZ 分别为- 0.49 和- 0.26 ,配方2 组WAZ 要优于配方1 组( P < 0.001) 。经过1 年的辅食强化,配方1 组和配方2 组的LAZ 分别为- 1.19 和- 1.19 ,WAZ分别为- 0.90 和- 0.80 ,两组儿童的LAZ 和WAZ均已无差别,配方1 组儿童的营养状况已和配方2 组相似,这说明辅食强化补充1 年后配方1 组儿童的生长速度要快于配方2 组。

2.2.2 　儿童营养不良率的变化　基线调查中配方1 组和配方2 组儿童生长迟缓率分别为10.1 %和8.4 % ,低体重率分别为6.8 %和4.4 % ,不同年龄段儿童的营养不良率配方1 组儿童均高于配方2 组,但统计学检验无显著性意义( P > 0.05) 。12 个月随访后发现儿童营养不良率有所改变,配方1 组和配方2 组儿童生长迟缓率分别为20.8 %和20.4 % ,但是低于2000 年全国营养监测农村相同月龄儿童的生长迟缓率2715 % ,两组儿童的低体重率分别为8.9 %和6.7 % ,均明显低于2000 年全国营养监测农村相同月龄儿童的低体重率18.9 % ,这说明辅食强化可以促进儿童体重的增加。

2.2.3 　对儿童身长和体重的影响　在基线调查与12 个月随访期间,配方1 组和配方2 组儿童的身长分别增加了11.0cm和10.9cm ,身长的增加值在两组之间没有显著性;体重分别增加了2.39kg 和2.35kg ,两组也没有显著性差别。如果根据基线调查时儿童的月龄,分成4～6、7～9 和10～12 个月龄3个组比较辅食强化的作用程度,发现基线调查时10～12 月龄的儿童身长和体重的增加配方1 组比配方2 组有显著性作用。

2.2.4 　对儿童生长Z 评分的效用比较　为了比较辅食强化配方1 与配方2 对儿童生长状况带来的差别,应用“效用尺度”来进行评价。从整体来看,在补充12 个月后,随访调查同一个儿童与其基线调查时的LAZ 差值、WAZ 差值的变化,配方1 组与配方2 组之间有显著性差异,效用尺度是0.17 ,配方1 对儿童体格生长的作用要优于配方2。如果根据基线调查时婴幼儿的营养状况,分为LAZ < - 2和LAZ≥- 2 组,WAZ < - 2 和WAZ ≥- 2 组。无论是营养不良还是正常的儿童,配方1 组均有正的效用,对儿童身长和体重Z评分的改变要优于配方2 组,其中对于WAZ < - 2 (低体重) 的婴儿,配方1 比配方2 对身长的改变有较强的作用,对

近期营养不良的儿童效果更明显(表1) 。

在同一配方组内,补充相同的营养物对不同营养状况儿童的作用也是不同的(表2) 。配方1 组基线调查时LAZ < - 2婴幼儿的身长和体重的Z 评分改变明显大于身长正常的儿童,WAZ< - 2 的儿童也是如此,配方1 补充的蛋白质、锌对儿童的生长有明显作用。配方2 组的情况类似,说明补充的能量对配方2 组营养不良的儿童也有一定作用。

如果根据基线调查儿童的月龄分成3 组,对起始月龄为10～12 个月儿童身长和体重Z 评分,配方1 比配方2 有正的效用,其余年龄组儿童2 种配方的效用相似。

2.2.5 　所有满24 个月儿童的营养状况　对于所有满24 个月的儿童,配方1 组和配方2 组儿童身长和体重Z 评分以及营养不良率之间没有显著性差别,与2000 年全国农村23～25 个月儿童的营养状况比较,两配方组儿童的低体重率要显著低于全国的平均水平2318 %( P < 0.0001) ,生长迟缓率差别也有统计学意义( P = 0.037) (表3) ,这些儿童的营养状况相对得到了改善。

对所有儿童满24 个月龄时身长和体重的Z 评分进行分析,调整儿童补充强化辅食的时间后,身长和体重Z评分的变化值在配方1 组和配方2 组之间有显著意义( P < 0.01) ,配方1 组婴幼儿身长的变化值要显著大于配方2 组,体重的变化值配方1 组和配方2 组没有明显的差别(表4) ,配方1 比配方2 更能够促进儿童的体格生长。

如果仅对基线调查时月龄小于7 个月的儿童进行分析,调整儿童补充强化辅食的时间后,各项指标的变化值配方1组均大于配方2 组,其中配方1 对儿童身长Z 评分的变化要优于配方2 ( P < 0.005) ,身长的变化值也有统计学意义,配方1 组的儿童平均比配方2 组要多增加1.3cm( P < 0.005) ,体重方面没有显著性差别,这说明配方1 对小月龄儿童的身长增长有明显的促进作用。

3 　讨论

311 　营养补充物的配方及补充方式

本研究是一项效果干预试验,所使用的营养补充物是在保持正常的母乳喂养、家庭辅食添加的前提下进行的,将其添加到儿童的辅助食品中,是对家庭自制辅助食品的补充,不是对其进行替代。配方1 的营养补充物是针对中国贫困农村婴幼儿可能缺乏的主要营养素而设计的,不是含全部婴幼儿所需的微量营养素,这可以降低营养补充物的成本。补充物的营养素含量是根据24 个月以下婴幼儿营养素的平均需要量以及母乳所能提供的量计算的,同时也考虑了家庭自己制作的辅食也可以提供部分这些营养素,最终配方1 主要营养素含量为蛋白质3.9g、铁6.0mg、锌4.1mg、钙385mg、维生素B20.2mg、维生素D280IU。但是这也存在一个问题,在本研究补充过程中,所有婴幼儿补充的是同一种含量的营养物,而不同月龄的婴幼儿营养素的需要量是不同的,对于不同月龄的儿童是否应该设计不同配方、不同微量营养素含量的辅食补充物,这也是下一步所要考虑的问题。

国内也曾进行过一些农村婴幼儿食物补充试验,如江西农村幼儿喂养效果观察是利用当地资源研制的营养基粉,其中营养基粉I 号由花生蛋白粉、大豆蛋白、全脂奶粉和多种维生素及矿物质组成[6 ] ,山西农村婴幼儿营养干预研究中干预食品以粮食、大豆及蛋类配制而成[7 ] ,而四川农村婴儿喂养观察中补充的是营养米粉[8 ] ,结果表明,适当提高辅食的质量对保证和促进婴幼儿的正常生长有明显的效果。但这些研究的规模较小,补充时间短。国外食物补充效果试验曾经在危地马拉、哥伦比亚、牙买加、泰国、印度尼西亚等国家开展,部分研究也取得了很好的效果[9 ] ,这些早期食物补充试验主要是补充能量和蛋白质,很少考虑微量营养素的问题。

3.2 　补充蛋白质和微量营养素对婴幼儿生长的效果

本项强化辅食补充食物研究结果表明,补充两种配方的强化辅食能促进4～12 个月儿童的体格发育,对于初期营养不良的婴幼儿效果更明显。对身长的生长来说,二种配方相比,配方1 效果更好一些。

在12 个月的观察期间,两配方组之间身长和体重Z 评分改变有显著性差异,基线调查中身长和体重正常的儿童,配方1 有小的效用尺度,说明这些儿童补充蛋白质和微量营养素也可以促进其体格生长;而LAZ < - 2 和WAZ < - 2 的婴幼儿,配方1 相对配方2 就有中等程度的效用,对于WAZ < - 2的婴幼儿,配方1 对LAZ的效用尺度可以达到0.8。而在同一配方组内,给与相同的营养补充物,LAZ < - 2 和WAZ < - 2的婴幼儿较正常儿童的效果更明显,对于配方2 组儿童来说,补充的能量对营养不良儿童也有作用。到24 个月龄时,两配方组儿童的营养状况都要比全国农村相同月龄的儿童营养状况好,配方1 组儿童身长和LAZ的改变要优于配方2 组,而体重的改变两组之间没有区别,原因是配方2 组儿童也补充了能量和维生素A ,相应地呼吸系统疾病和腹泻患病率的下降,间接促进了儿童体格的生长,体重没有表现出差别,而身长的改变是长期积累的结果,配方1 还补充了蛋白质和锌等微量营养素,对儿童的身长增长有很好的促进作用。这些说明强化辅食能促进婴幼儿的体格发育,尤其初期营养不良的婴幼儿效果更明显。

国外对婴幼儿补充多种微量营养素的研究很少,RIVERA等对337 名墨西哥8～14 月龄儿童进行约12 个月的多种微量营养素补充研究[10 ] ,初始月龄在12 个月以下的儿童身长要多增加0.82cm ,LAZ评分相差0.3 ,而12 个月以上的儿童没有显著性作用。本研究中对儿童身长的改变是配方1 组儿童身长多增加了0.4cm,LAZ评分相差0.16 ,效果似乎差一些,但是本研究基线调查时配方1 组儿童的LAZ是- 0.68 ,我们知道Z评分越接近于0 ,越不可能发现对线性生长的作用,而墨西哥研究中儿童最初LAZ 平均是- 1.3 ,另外,由于配方2 组儿童也补充了能量和维生素A ,贫血、呼吸系统疾病和腹泻患病率的下降,也间接促进儿童的体格生长,这也使配方1 对婴幼儿体格生长表现出来的作用被淡化。

3.3 　辅食强化补充的时间问题

本研究辅食强化补充12 个月后,基线调查10 个月以上婴儿在身长和体重的改变上在两配方组之间有显著性差别,对于小月龄的婴幼儿,两组身长和体重的改变没有差别,这似乎说明强化辅食只有从大月龄儿童开始补充的效果好?

如果分析不同月龄儿童的生长速度会发现,在整个补充期间,最后相同月龄的儿童,如果从小月龄开始补充,儿童的生长速度要快。在同一配方组内,同是26 个月龄的儿童,从5个月时开始补充者,其身长的月增长为0.72～0.74cm ,而从8个月开始补充,其月增长为0.56cm ,平均每月的增长速度有显著差别( P < 0.001) ,体重的增长也有类似的结果。补充12 个月两配方组之间没有差别可能是补充时间较短,身长和LAZ评分的改变没有体现出来,这些小月龄儿童满24 个月时,身长配方1 组要比配方2 组多增加1.3cm ,LAZ的改变也有显著性差异。这就说明强化辅食补充的时间越长,效果越好,并非大月龄儿童的补充效果好于从小月龄开始补充。如果对于4～12 个月的婴幼儿进行补充蛋白质和微量营养素,至少要补充12 个月或者儿童补充至满24 个月龄。国外相关研究也表明,补充试验对幼儿更具有重要性,特别是小于2 岁的幼儿。补充的目标年龄范围似乎在6～12 个月龄内,可能在其后1～2 年逐渐下降[9 ] 。

4 　结论

补充营养素强化的配方1 和配方2 ,并同时补充大剂量维生素A ,对于贫困农村4～12 个月婴儿的生长发育改善有利。两种配方比较,配方1 对促进儿童身长的发育优于配方2 组。通过这种在家庭辅食喂养的基础上,以简化的营养素强化补充食品的方式,既适合我国传统婴幼儿喂养方式,又可以提高婴幼儿辅食喂养的质量,对于保证早期儿童的营养和健康,尤其是贫困地区儿童的营养具有重要的推广意义。

(致谢:甘肃省天祝、静宁、定西、清水、景泰5 个县疾病预防控制中心的工作人员协助完成了本项目,本研究得到雀巢(中国) 有限公司的经费支持,并在现场工作中得到该公司高级营养顾问贾梅女士的参与,特此致以诚挚的感谢。)